『一般社団法人日本口腔顔面痛学会 定款』に同意の上、お申込み下さい。

年会費は10,000円(準会員は3,000円)です。
会費納入後に入会となり、メーリングリスト加入の手続き(希望者のみ)をおこないます。
詳細は事務局からご連絡差し上げます。

※ 印の項目は必須

※氏名

※ふりがな (全角ひらがなでご記入下さい。)

※性別

※生年月日

※職種

その他を選んだ方の職種


職種にその他を選ばれた方のみ、お持ちの公的医療資格をお書きください。
公的医療資格をお持ちでない方は、お持ちの資格(口腔顔面痛に関連するものに限る)あるいは専門を付記した役職(生理学教授、解剖学大学院生、心理学主任研究員など)をお書き下さい。
なお日本心理学会認定心理士、日本臨床心理士資格認定協会臨床心理士は公的資格に準じて扱います。

公的医療資格をお持ちでなく、口腔顔面痛研究者でもない方は会則に基づき入会審査をいたしますので、ご了承下さい。

※日本歯科医師会

※所属先

・名称

・郵便番号
-
・住所

・電話
--
・FAX
--
・Eメールアドレス

所属はできるだけ同一講座内で統一した表記方法を採用してください。
ある人は附属病院歯科麻酔科、ある人は大学院XXX講座XXX分野では統一が取れません。
開業の先生は「○○県××歯科クリニック開業」のようにしてください。
歯科医院勤務の先生は「○○県××歯科クリニック勤務」のようにしてください。

連絡先住所 (所属先以外への連絡を希望される場合はご記入下さい。)

・郵便番号
-
・住所

・電話
--
・FAX
--
・Eメールアドレス (携帯電話のアドレスは長文が送れないので不可です。)

※メーリングリスト登録

日本口腔顔面痛学会では会員へのメールによる公式の情報提供とは別に、有志によるメーリングリストでの情報交換を行っています。
登録をご希望になるかならないか、お選び下さい。

※学校を卒業して4年以内、あるいは大学院生ですか?

学校卒業年度月/大学院卒業予定年月

※学会の目的に賛同しますか?

「一般社団法人日本口腔顔面痛学会」の目的に賛同し、定款を理解した上で入会を申し込んでいますか?
「一般社団法人日本口腔顔面痛学会」の目的に賛同し、定款を理解した場合はチェックをしてください。

※年会費支払いに同意しますか?

年会費支払いに同意する場合はチェックをしてください。
年会費10,000円(準会員は3,000円)を、折り返し送られてくるメールに記載された口座にすみやかにお支払いください。